Tabel Rawat Inap

NO MANFAAT RAWAT INAP BATASAN MAKSIMUM  RI - 600   RI - 800   RI - 1000   RI - 1500   RI - 2300 
      INDEMNITY COB INDEMNITY COB INDEMNITY COB INDEMNITY COB INDEMNITY COB
1 Biaya Kamar & Makan   per hari (365 hari per kejadian)  600,000  800,000  1,000,000  1,500,000  2,300,000
2 Biaya Kamar Intermediary   per hari (365 hari per kejadian)  800,000 Rawat Inap Tanpa Tindakan Pembedahan 24,000,000  1,000,000 Rawat Inap Tanpa Tindakan Pembedahan 30,000,000  1,300,000 Rawat Inap Tanpa Tindakan Pembedahan 43,000,000  2,000,000 Rawat Inap Tanpa Tindakan Pembedahan 65,000,000  3,000,000 Rawat Inap Tanpa Tindakan Pembedahan 91,000,000
3 Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU)  per hari (365 hari per kejadian)  1.000,000 sda  150,000 sda  210,000 sda  320,000 sda  500,000 sda
4 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit   per hari (365 hari per kejadian)  100,000 sda  150,000 sda  210,000 sda  330,000 sda  500,000 sda
5 Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit per hari (365 hari per kejadian)  150,000 sda  175,000 sda  250,000 sda  360,000 sda  600,000 sda
6 Perawatan Jururawat Pribadi per hari (365 hari per kejadian)  180,000 sda  250,000 sda  375,000 sda  550,000 sda  700,000 sda
7 Biaya Penyewaan Alat Bantu selama di Rumah Sakit per kejadian  100,000 sda  125,000 sda  187,500 sda  275,000 sda  400,000 sda
8 Biaya Ambulan per kejadian  300,000 sda  500,000 sda  750,000 sda  1.100,000 sda  1.500,000 sda
9 per kejadian (30 hari sebelum dan 30 sesudah perawatan) per kejadian  1,500,000 sda  2,500,000 sda  3,750,000 sda  5,500,000 sda  6,500,000 sda
10 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit per kejadian  10,000,000 sda  12,000,000 sda  18,000,000 sda  25,000,000 sda  35,000,000 sda
11 Biaya Pembedahan per kejadian  20,000,000 Rawat Inap Dengan Tindakan Pembedahan 44,000,000  30,000,000 Rawat Inap Dengan Tindakan Pembedahan 60,000,000  50,000,000 Rawat Inap Dengan Tindakan Pembedahan 93,000,000  80,000,000 Rawat Inap Dengan Tindakan Pembedahan 145,000,000  100,000,000 Rawat Inap Dengan Tindakan Pembedahan 191,000,000
12 Rawat Jalan Darurat akibat Keadaan Gawat Darurat dan Rawat Darurat Gigi akibat Kecelakaan per kejadian  3,000,000 N/A  5,000,000 N/A  7,500,000 N/A  11,000,000 N/A  13,000,000 N/A
13 Paket Kemotherapy dan Hemodialisa Per Tahun  3,000,000 N/A  5,000,000 N/A  7,000,000 N/A  10,000,000 N/A  13,000,000 N/A
Batasan Klaim per Tahun  Tidak Terbatas