Prasyarat Claim Rawat Gigi

Formulir klaim yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi stempel dan tanda tangan dokter atau Diagnostik Dokter yang ditulis dengan jelas dan dilengkapi oleh nama dokter yang merawat dilengkapi stempel dan tanda tangan dokter

Bukti pembayaran asli atas pemeriksaan Dokter Gigi pemeriksa.

Bukti pembayaran asli atas penebusan obat dari Dokter Gigi pemeriksa dan atau Apotek.

Surat Rujukan untuk pemeriksaan Laboratorium atau Penunjang Medik lain dari Dokter Gigi pemeriksa dan hasil pemeriksaan.

Keterangan nomor gigi yang dirawat

Bila akan dilakukan tindakan odontektomi harus dilampirkan foto panoramic gigi

* Penanggung berhak untuk meminta data pendukung lain yang dibutuhkan.